Xin giúp đỡ

Hồ sơ xin giúp đỡ phẫu thuật, chữa bệnh tim

Nếu bạn trong hoàn cảnh cần hỗ trợ, hay biết thông tin của trường hợp nào cần được giúp đỡ, vui lòng liên hệ với cho chúng tôi để mang cơ hội này đến với tất cả các em. Vui lòng gửi cho chúng tôi tất cả những hồ sơ liên quan dưới đây:

1. Đơn xin hỗ trợ chi phí phẫu thuật tim (Bản gốc, dán hình 3x4 có đóng dấu giáp lai, có xác nhận của chính quyền địa phương) - 03 bản -> Tải đơn bên dưới

2. 06 tấm hình (10cm x15cm) gồm:

  • 01 hình của bé (cận mặt hoặc toàn thân bé).
  • 01 hình của bé chụp cùng với gia đình trước căn nhà của gia đình bé (hình chụp phải thấy quang cảnh của nhà mà bé đang ở).
  • 03 tấm hình sinh hoạt thực tế của bé cùng gia đình (bé chơi trong nhà, bé đang ngồi học bài hay bé chơi với cha mẹ, với bạn bè) hình ảnh sinh hoạt đời thường. Lưu ý hình chụp phải là hình mới và rõ nét.

3. Giấy chứng nhận hộ nghèo, cận nghèo (bản sao công chứng) hoặc Đơn xác nhận gia đình có hoàn cảnh khó khăn (Bản gốc, có xác nhận của chính quyền địa phương. Lưu ý: Địa phương xác nhận rõ về hoàn cảnh khó khăn) - 03 bản

4. Giấy báo chi phí mổ - 03 bản (Photo)

5. Hồ sơ bệnh án (Giấy chuyển viện, hội chẩn của Bệnh viện, siêu âm tim - 03 bản (nếu có)

6. Giấy khai sinh (bản sao) - 03 bản

7. Hộ khẩu thường trú (lưu ý: phải đầy đủ cả gia đình, chứ không phải chỉ có tên bé) (bản sao công chứng) - 03 bản

8. Thẻ bảo hiểm y tế (bản sao) - 03 bản

Ghi chú: Các thông tin khai theo mẫu cần phải chi tiết, không ghi sơ sài, nhất là ở mục: “ghi rõ hoàn cảnh khó khăn hiện tại của gia đình”.

Ví dụ: gia đình có bao nhiêu con, con còn đi học không? Bệnh nhân là con thứ mấy của gia đình? Tình trạng của bé hiện tại, việc học tập của bé? Sức khỏe của bé ảnh hưởng thế nào đến cuộc sống và công việc của cha mẹ? Cha mẹ làm mướn (cụ thể là làm những việc gì), thu nhập khoảng bao nhiêu? Khả năng đóng góp vào chi phí mổ của bé…Gia đình phát hiện bệnh của bé khi nào? Đã đi khám những đâu? Bao nhiêu lần? Tái khám gần nhất là khi nào?

- Chỉ xét hồ sơ của trẻ em nghèo có hoàn cảnh khó khăn có xác nhận của địa phương.

*Toàn bộ hồ sơ vui lòng gởi về:

Văn phòng Quỹ Hiểu về trái tim:

  • Địa chỉ: Lầu 6, số 164 Nguyễn Công Trứ, P. Nguyễn Thái Bình, Quận 1, TP.HCM
  • Điện thoại: (+84-28) 36016161 - 38211300 - 38213191
  • Người nhận: Ms. Cẩm Loan

Các mẫu hồ sơ

Ngày tạo:
8/10/15
Xem:
216,858

Chia sẻ trang này